什么是妊娠期肝内胆汁淤积症
妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症,以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现,血清胆汁酸升高为特征。主要危害胎儿,使围产儿病死率增高。该病对妊娠最大的危害是发生难以预测的胎儿突然死亡。本病发病率0.1%~15.6%,可是一旦发病,胎儿的死亡率很高。
妊娠期肝内胆汁淤积症病因
目前尚不清楚,可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。
妊娠期肝内胆汁淤积症症状表现
1、瘙痒
几乎所有患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒,约80%患者在30周后出现,有的甚至更早。瘙痒程度不一,常呈持续性,白昼轻,夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始,然后逐渐向肢体近端延伸,甚至可发展到面部,但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周,亦有达数月者,于分娩后数小时或数日内迅速缓解、消失。
2、其他症状
严重瘙痒时引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退等。
3、体征
四肢皮肤可见抓痕;10%~15%患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸,部分病例黄疸与瘙痒同时发生,于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇无急慢性肝病体征,肝大但质地软,有轻压痛。
妊娠期肝内胆汁淤积症检查
1、血清胆酸(胆汁酸)测定
是诊断ICP最有价值的方法,也是ICP最主要的特异性证据。胆汁中的胆酸主要是甘胆酸(CG)及牛磺酸,其比值为3:1,测定孕妇血清甘胆酸是早期诊断ICP最敏感方法,对判断病情严重程度和及时监护、处理,均有参考价值。
2、肝功能测定
大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高,为正常水平的2~10倍,ALT较AST更敏感;部分患者血清胆红素轻—中度升高。
3、病理检查
产后胎盘病理检查可见胎盘及羊膜均呈不同程度黄色和灰色斑块,绒毛膜板和羊膜有胆盐沉积,滋养细胞肿胀、数量增多,绒毛基质水肿、间隙狭窄;ICP患者肝组织活检见肝细胞无明显炎症或变性表现,仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积,毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发现毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。
妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗
1、一般处理
适当卧床休息,取左侧卧位,以增加胎盘血流量,给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂,既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。
2、药物治疗
(1)腺苷蛋氨酸:治疗ICP的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积,保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状,延缓病情进一步的发展。
(2)熊去氧胆酸:服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收,降低胆酸,改善胎儿环境,从而延长胎龄,瘙痒症状和生化指标均可明显改善。
(3)地塞米松:可诱导酶活性,能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌,降低雌激素的产生,减轻胆汁淤积;能促进胎肺成熟,避免早产儿发生呼吸窘迫综合征;可使瘙痒症状缓解甚至消失。
(4)苯巴比妥:此药可诱导酶活性和产生细胞素P450,从而增加胆汁流量,改善瘙痒症状。
3、产科处理
(1)产前监护:从孕34周开始每周行无刺激胎心监护(NST)试验,必要时行胎儿生物物理评分,以便及早发现隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。每日数胎动,若12小时内胎动少于10次,应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查,注意有无羊水过少。
(2)适时终止妊娠:孕妇出现黄疸,胎龄已达36周、无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜,经阴道分娩会加重胎儿缺氧,甚至死亡。