城镇职工医疗保险报销比例 职工医保常见问题解答

什么是城镇职工医保

城镇职工医保即城镇职工医疗保险（也有简称为城镇医保的），城镇职工医保基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

城镇职工医保怎么买

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

城镇职工基本医疗保险个人能缴吗

不行的。因为我国职工医保是由企业为职工统一办理的，由单位企业缴纳的五险也不可以只缴纳某个单独的一项，必须是同时一起缴纳五险（养老险、工伤险、生育险、医疗险以及失业险）。

而人们通常所说的个人单独缴纳医保，指的是自己单独在户籍地参保居民医保，而并非是城镇职工医保！

城镇职工医保报销比例

1、在职职工医疗保险报销比例

根据规定，在职职工到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。

2、退休职工医疗保险报销比例

①门、急诊医疗费用：在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

②结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。

③在起付线以上最高支付限额以下符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，甲类药品及普通诊疗费用在职职工统筹基金支付85%，退休人员统筹基金支付90%；乙类药品费用统筹基金支付75%；高精尖检查治疗费用统筹基金支付70%。

④参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证。

⑤三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

城镇职工医保报销流程

首先到医保定点的公立医院进行住院治疗→住院三个工作日内必须到医院医保办公室登记备案→出院时到医保办公室开住院申批单，住院发票、明细清单、病历。

如果是外伤的话，还应到医院医保办公室填写外伤表并加盖所住医院的公章及投保单位的公章，写好各人情况说明，投保单位情况说明或证明→到社会劳动保障局二楼办公室报销。报销时城镇居民医疗保险需要以上材料的原件，如果需要再进行商业险报销的，请把以上材料全部再复印加盖上医院的章，以备报商业险用。

如有新农村合作医疗的不能与城镇居民医疗保险同时报，两者只能报一处。

如有商业险的，应先报城镇居民医疗保险，再报商业险；如先报了商业险，那城镇居民医疗保险不再给予报销。

城镇职工医保报销范围

1、基本保险不予支付费用的诊疗项目范围

（1）服务项目类

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

②出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

（2）非疾病治疗项目类

①各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；

②各种减肥、增胖、增高项目。

③各种健康体检。

④各种预防、保健性的诊疗项目。

⑤牙科整畸、牙科烤瓷。

⑥各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。

（3）诊疗设备及医用材料类

①应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

③各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。

（4）治疗项目类

①各类器官移植或组织移植的器官源或组织源；

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植

③近视眼矫形术

④气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（5）其他

①各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目

②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

2、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

（1）诊疗设备及医用材料类

①应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

②体外震波碎石与高压氧治疗

③心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料

④省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

（2）治疗项目类

①血液透析、腹膜透析

②肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植

③心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

（3）单次费用在400元以上的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

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