胆管癌

胆管癌是指源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，根据其发生部位主要可分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌。其病因可能与胆管结石、原发性硬化性胆管炎、原发性胆管囊性扩张等易引起慢性胆管炎的疾病有关。临床可采用手术治疗、放射治疗、化学治疗、微波消融等方法，但预后较差，五年生存率平均为10%～40%。

病因

胆管癌的病因尚不清楚。可能与以下因素有关：

1.胆管结石：约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而5%～10%的胆管结石患者将会发生胆管癌，说明胆管长时间受结石刺激，胆管上皮细胞发生反复发生炎症反应，最终导致胆管上皮细胞恶变，进而导致胆管癌的发生。

2.华支睾吸虫（肝吸虫）：在东南亚，吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的常见因素之一。

3.胆管囊性扩张症：少数胆管囊性扩张症患者会发生癌变。这可能与囊性扩张的胆管内结石形成、细菌感染有关，特别是由于胆胰汇合部（Vater壶腹周围）发育异常导致胰液反流，胰液反复刺激胆管，引起慢性胆管炎，进而导致胆管癌的发生。

4.原发性硬化性胆管炎：有报道认为原发性硬化性胆管炎是胆管癌的癌前病变。

临床表现

1.无痛性进行性黄疸加重：患者可出现无痛性黄疸，且为逐渐加重的持续性黄疸，常伴皮肤瘙痒和体重减轻。

2.大小便异常：大便灰白，呈白陶土色，常因胆管癌阻塞胆管，导致胆汁无法流入十二指肠，进而引起大便呈陶土色，又称为陶土色大便，此类患者常伴有浓茶色尿，即尿色深黄，如浓茶。

3.无痛性胆囊肿大：中段、下段胆管癌患者可触及肿大的胆囊，但Murphy's征常为阴性；而肝门部胆管癌患者一般不伴有胆囊肿大。

4.肝脏损害：肝功能失代偿的患者可出现腹水，或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压；晚期患者可并发肝肾综合征。

5.胆道感染：合并胆道感染的患者常表现为出现右上腹疼痛、寒战高热（体温超过38.5℃）、黄疸，严重者甚至可出现休克。感染细菌常为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。内镜和介入放射性检查可诱发或加重胆道感染。

6.胆道出血：如癌肿破溃可导致上消化道出血，常表现为黑便，大便潜血阳性，长期慢性失血患者还可出现贫血。

检查

实验室检查

血总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷胺酰转移酶可显著升高。转氨酶一般轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。肝功能异常患者可出现凝血酶原时间延长。部分患者CA19-9、CEA可升高。

影像学检查

影像学检查可以有助于明确胆管癌的诊断，了解有无转移灶及评估肿瘤可否切除，常用于诊断的检查方法为超声显像检查、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胆胰管造影、CT检查等。

超声显像检查

B超检查简便、快捷、准确、花费少，可发现：①肝内外胆管扩张；②显示胆道的梗阻部位；③梗阻的性质。超声检查是梗阻性黄疸的首选检查。

内镜超声可以避免肠气的干扰，超声探头频率高，可以更清晰地显示肝外胆管肿瘤。它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度诊断的准确性较高，还能判断区域淋巴结有无转移。超声引导下可以直接做胆道造影，也可以穿刺抽取胆汁测定CA19-9、CEA的水平以及进行胆汁脱落细胞学检查，除此之外，在超声引导下还可以穿刺病变组织做组织学检查

经皮肝穿刺胆道造影(PTC)

PTC可清晰地显示肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位。该检查是侵袭性操作，术后出血和胆漏是较常见和严重的并发症。

内镜逆行胆胰管造影(ERCP)

ERCP不宜作为胆管癌的常规检查，甚至在某些情况下是不宜进行的（比如胆道感染急性期、凝血功能异常等）。对高位胆管癌患者，经皮肝穿刺胆道造影可以显示胆管癌的部位，也可以放置内支撑导管用于减轻黄疸。ERCP对下段胆管癌有诊断意义，有助于与十二指肠乳头肿瘤、胰头癌相鉴别。

CT检查

CT能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围，对确定病变的性质准确性较高，三维螺旋CT胆道成像(SCTC)有代替PTC、ERCP检查的趋势。

磁共振胆胰管成像(MRCP)

MRCP检查，是一种无创伤性的胆道显像技术。可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移，是肝门部胆管癌理想的影像学检查手段。

核素显影扫描

使用99m锝EHIDA静脉注射，然后用γ相机连续摄影，可获得胆道的动态图像。

选择性肝动脉造影和门静脉造影

主要目的是了解门静脉及肝动脉与肿瘤的关系及受侵犯情况，帮助术前对肿瘤的可切除性做出评估。数字减影造影(DSA)可以显示肝门部入肝血流与肿瘤的关系，对胆管癌的扩大根治术有意义。

诊断

目前胆管癌诊断的金标准为病理学活检获得胆管癌肿瘤细胞，以及对活检获得的细胞进行基因分型。

鉴别诊断

胆管癌常见的鉴别诊断主要为胆总管结石、胆道良性肿瘤、胰头癌、原发性硬化性胆管炎等进行鉴别。

1.胆总管结石：其特点是发作性胆道不全性梗阻，常伴有胆石性胆管炎特有的三联症；即阵发性腹痛、黄疸、寒战高热，而恶性梗阻性黄疸一般为持续性，且常不伴有腹痛。胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大，而结石性梗阻较少见。如果胆囊不肿大，临床上应排除原发性胆管硬化、药物性黄疸、慢性活动性肝炎等疾病。

2.胆道良性肿瘤：其临床表现常与恶性肿瘤类似，常通过组织细胞学来进行鉴别诊断。

3.胰头癌：胆管癌多以无痛性黄疸为主，伴皮肤瘙痒、陶土色大便；胰头癌常有上腹痛、饱胀不适，黄疸出现较晚。胆管癌患者胰管常不扩张，而胰头癌则表现为胰头肿块合并胰管扩张（双管征）。

4.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎常伴有炎症性肠病，而胆管癌常为进行性黄疸，影像学上原发性硬化性胆管炎表现为胆管多灶性狭窄、串珠样改变；而胆管癌多表现为胆管内占位或狭窄，肝内胆管扩张更常见。实验室检查中，CA19-9升高更倾向于胆管癌，但需结合细胞学或组织学检查进一步确诊。

治疗

1.手术治疗：胆管癌的治疗原则是早期病例以手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果。对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。

2.放射治疗：外科手术切除是胆管癌惟一的根治性治疗，辅助性放射治疗只能提高患者的生存率，对于不可切除和局部转移的胆管癌经有效的胆道引流后，放疗可以改善患者的症状与延长寿命。但是，胆管癌一直被认为属于放射线不敏感的肿瘤。一般报道放射治疗的中位生存期为9～12个月。

3.化学治疗：胆管癌对化学治疗并不敏感，胆管癌较其他胃肠道肿瘤例如结肠癌化疗敏感性差。但化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、改善患者生活质量，还可能延长存活期。