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生育保险能报多少钱 生育险参保_报销_拒赔_异地生育全攻略

本原创文章由 MAIGOO文章编辑员595号 上传提供 2025-09-23 评论 发布 纠错/删除 版权声明 0

生育保险是国家提供给妇女劳动者的一种社会保险,旨在为怀孕和分娩的妇女劳动者在暂时中断劳动时提供全方位的医疗保障和经济支持。对于女性来说,生育保险是一大福利,但很多人虽然知道有这项保险,但具体能享受到哪些待遇却并不清楚,也不知道生育保险能报多少钱,生育保险该怎么报销。下面就来详细介绍下生育保险的相关内容。

什么叫生育保险
生育保险简介
  • 生育保险是通过国家立法规定,在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时,由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。我国生育保险待遇主要包括两项,一是生育津贴,二是生育医疗待遇。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假,帮助他们恢复劳动能力,重返工作岗位。

生育保险政策
  • 《中华人民共和国社会保险法》

    第五十三条 职工应当参加生育保险,由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费,职工不缴纳生育保险费。

    第五十四条 用人单位已经缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

    生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

生育保险待遇
产假

  • 女职工生育,享受不少于98天的产假,含产前假15天、产后假83天(对于单胎生育)。难产的,增加产假15天。多胎生育的,每多生一个婴儿增加产假15天。晚育的增加30天假期。怀孕流产的,凭医务部门的证明按妊娠时长享受产假,不满4个月流产享15-30天产假,4个月以上流产产假为42天。

生育津贴
  • 女职工产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发。尚未参加生育保险社会统筹的单位,女职工生育产假期间,由单位照发工资。

生育医疗服务
  • 生育医疗服务项目包括检查费用、接生费用、手术费用、住院费和与生育直接相关的医疗费用。规定范围内费用由生育保险基金支付,超出规定的医疗服务费及自费、营养药品药费由职工个人承担。产后因生育引发疾病的医疗费由生育保险基金支付,其他疾病按医保待遇处理。产假期满后因病休息治疗,享受病假及医保待遇。

生育期间的特殊劳动保护
  • 女职工生育期间的特殊劳动保护,包含收入保护与健康保护两部分。收入保护方面,国家立法保障女职工孕期基本工资不降低。健康保护则明确,不得安排怀孕女职工从事高强度及禁忌劳动、延长正常工作时间,对不能胜任原岗位的需减轻劳动量或调岗,怀孕7个月以上的不延长工作时间、不安排夜班且需保障工作期间休息,同时允许其劳动时间内进行产前检查并计做出勤。

生育期间的职业保障
  • 国家规定任何单位不得在女职工孕期、产期、哺乳期解除劳动关系,劳动合同期满而哺乳期未满的女职工,劳动关系顺延至哺乳期满,以保障其不因怀孕、哺乳失业。同时,国家通过民政救济为无生活来源的孕、产妇提供生育救助,计划生育主管部门和人民保险公司开办的母婴健康平安保险也对生育保险起到了辅助补充作用。

生育保险参保
生育保险参保人群
  • 生育保险覆盖用人单位及其职工(无论男女),部分地区已将灵活就业人员、领取失业保险金人员等纳入参保范围。

生育保险费用缴纳
  • 生育保险费用由用人单位缴纳,职工个人不缴费,缴费比例因地区和单位性质而异,一般企业缴费比例在0.5%~1%之间,机关事业单位可能更低。

生育保险报销
生育保险报销范围
  • 可报销范围及报销标准
医疗费用:
女职工产前检查、分娩、流产及计划生育手术的合规费用,报销形式包括固定金额或按项目按比例支付。
津贴及补贴:
生育津贴以单位或统筹地区上年度职工月平均工资为基数按产假天数计发,部分地区有一次性分娩营养补助等。
特殊情形:
多胞胎生育每多一婴增加15天产假及对应津贴。男职工配偶未就业且符合计生政策时,可报销50%生育医疗费或享受一次性补贴(如流产400元、顺产2400元、难产4000元)。
  • 不予报销范围
    不符合国家和省城镇职工基本医疗保险和生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目及相关就医管理规定的费用;因为医疗事故发生的费用;分娩期外治疗生育并发症的费用。
生育保险报销条件
  • 基本资格
    职工需通过用人单位连续足额缴纳生育保险满一定期限(通常为6-12个月,各地政策不同),且生育或实施计划生育手术时处于参保状态,同时符合国家和地方计划生育政策。
  • 特殊情况
    终止妊娠需符合计划生育政策或医学指征(如胎儿严重缺陷、母体健康风险等),并在定点医疗机构进行;二胎或多胞胎生育需满足与一胎相同的缴费年限和计划生育要求,多胞胎每多生一婴额外增加15天生育津贴。
生育保险申报材料
基础材料:
参保人身份证或社保卡、结婚证、生育服务证(准生证)、银行卡/存折复印件,男职工配偶未就业需提供配偶未就业证明或就业部门出具的《就业失业登记证》。
医疗证明:
医院出具的出生医学证明、出院小结、医疗费用发票及费用明细清单、产前检查病历及发票、终止妊娠需提供诊断证明及手术记录。
单位材料:
用人单位填写的生育保险待遇申报表(加盖公章)、劳动合同或用工证明、单位银行账户信息(用于津贴划转)。
生育保险报销流程
  • 不同方式报销流程
定点医院报销:
参保人选择定点医疗机构并完成生育登记,产检及分娩费用可持社保卡直接结算。
手工报销:
未直接结算的医疗费用需由单位或个人在12个月内提交发票、诊断证明等材料至医保经办机构申请报销。
  • 时效要求
    MAI GOO编辑提醒,医疗费用报销需在分娩后1年内办理,生育津贴申领需在产假结束后3个月内完成
异地生育
异地生育备案
时间要求
预产期前至少提前1个月办理,部分地区要求怀孕3个月内完成备案。
备案方式
可通过线上平台(如国家医保服务平台APP、地方医保小程序)或线下窗口(参保地/就医地社保局)提交材料完成备案。
备案材料
身份证、社保卡原件及复印件、《异地就医生育备案表》或《生育保险登记备案表》、结婚证或生育服务证、生育登记服务编号。
异地生育就医
选医院
mai goo小编建议优先选择异地已开通生育险直接结算的二级以上妇产专科定点医院。
入院登记
备案成功后,携带身份证、社保卡及生育服务证至选定的定点医院,告诉医院走“异地医保结算”,完成医保入院登记手续。
费用结算
出院时直接出示社保卡,系统自动按参保地政策报销符合范围的费用,个人仅需支付自费部分。若未实现联网结算,则需先全额垫付,再按规定向参保地医保经办机构申请手工报销。
异地生育报销比例
已备案
职工医保住院分娩报销达90%-100%,部分地区为定额支付。居民医保多为定额补助,超定额按实际费用50%-60%报销。
未备案
报销比例大幅下降,职工医保仅报50%-70%,居民医保约报40%。
生育保险拒赔情形
  • 单位未足额缴纳/未连续缴纳
    指用人单位未按规定足额或连续缴纳生育保险费(通常需满6-12个月),导致职工参保状态不符合要求,法律依据为《中华人民共和国社会保险法》第五十三条。
  • 超出生育保险目录范围
    包括使用非目录内药品、诊疗项目(如试管婴儿除分娩外的费用)、在非定点机构就医(急诊除外)等,法律依据为《中华人民共和国社会保险法》第二十八条及各地医保目录规定。
  • 不符合计划生育政策
    指违反国家或地方人口与计划生育条例规定的生育行为(如非婚生育、超计划生育等),法律依据为各地人口与计划生育条例及生育保险办法。
  • 材料缺失或超期申报
    指未按规定提交发票、清单、计划生育证明等材料,或超出报销申请时限(如生育后6个月至18个月未申报),法律依据为各地生育保险经办规程及政策要求。
  • 免责条款限制
    包括因医疗事故、酗酒、吸毒、自伤等导致的生育相关费用,婴儿的医疗护理费用,境外就医费用等,法律依据为《中华人民共和国社会保险法》及各地生育保险办法的免责规定。
生育保险常见问题
生育保险可以转移吗
  • 生育保险可以转移,同一统筹地区换单位一般无需办转移手续,缴费记录自动累计;跨统筹地区换单位需办转移接续手续,由原参保地出具凭证交新参保地审核办理,但各地流程要求或有差异,需咨询当地社保。

生育保险可以补办吗
  • 生育保险一般不可补办,需在生育前连续足额缴纳且生育时仍在参保才能享受待遇。

营养费是每个女职工都可以享受的吗
  • 并非每个女职工都能享受营养费,需符合国家计划生育政策、所在单位连续足额缴纳生育保险费满一定期限(如10个月或12个月),且部分地区要求妊娠满7个月分娩或引产,才符合享受条件。

灵活就业人员该如何享受生育保险的福利
  • 灵活就业人员需参加职工基本医疗保险并同步缴纳生育保险费,才可按规定享受生育医疗费用报销。

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